Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 марта 2032 г. (п. 2 приказа). С 1 марта 2032 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2032 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________________ _______________________________________ Регистрационный номер и дата предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности _______________________________________ _______________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 001-СВ/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "__" ________ 20__ г. № ____ |
Медицинское заключение серия ______ № _____________ о наличии (об отсутствии) у судоводителей маломерных судов (кандидатов в судоводители маломерных судов) медицинских противопоказаний или медицинских ограничений к управлению маломерными судами
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого: ____________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения освидетельствуемого: "____" ___________________________ _____ г.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета освидетельствуемого ___________________________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) освидетельствуемого: субъект Российской Федерации ____________________________,
район _____________________________________________________________________,
населенный пункт __________________________________________________________,
улица ____________________________________, дом ____________________________,
строение (корпус) __________________________, квартира ________________________
5. Выявлено:
наличие (отсутствие) (нужное подчеркнуть) медицинских противопоказаний к управлению маломерными судами;
наличие (отсутствие) (нужное подчеркнуть) медицинских ограничений к управлению маломерными судами.
6. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом удостоверения на право управления маломерным судном после истечения срока лишения права управления маломерным судном, либо в связи с возвратом удостоверения на право управления маломерным судном после отбытия наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью (в случае лишения права управления маломерным судном): да (нет) (нужное подчеркнуть).
7. Дата выдачи медицинского заключения: "______" _________________ ______ г.
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, оформившего медицинское заключение: ________________________________________________________________
М.П. медицинской организации
(при наличии)