Действует с 1 июля 2024 г.
Приложение № 1
Форма
Отчет об осуществлении денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения на ________ ________________ 20__ года
| (число) | (месяц) |
Наименование медицинской организации
| ____________________________________ | КОДЫ | |
| Форма по ОКПО (Общероссийский классификатор предприятий и организаций) | ||
| Дата | ||
| по ОКТМО (Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований) | ||
| по ОКЕИ (Общероссийский классификатор единиц измерения) |
Таблица № 1
| Количество случаев впервые выявленных онкологических заболеваний | ||||||||||
| всего | в том числе | |||||||||
| in situ | I стадия | II стадия | III стадия | IV стадия | несовершеннолетние | определенные группы взрослого населения | ||||
| всего | из них дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации | 18 - 64 лет | 65 лет | 66 лет и старше | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Таблица № 2
| Наименование показателя | Код строки | Сумма средств, рублей | |
| в отчетном периоде | нарастающим итогом | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в медицинской организации на начало отчетного периода | 1 | ||
| Поступило средств иных межбюджетных трансфертов в медицинскую организацию из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования | 2 | ||
| Использовано средств иных межбюджетных трансфертов медицинской организацией на осуществление денежных выплат медицинскому работнику, впервые назначившему консультацию врача-специалиста, диагностические инструментальные и (или) лабораторные исследования на выявление онкологического заболевания в ходе и (или) по результатам проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра, за каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований | 3 | ||
| Возвращено медицинской организацией средств иных межбюджетных трансфертов в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: | 4 | ||
| использованных не по целевому назначению в текущем финансовом году | 4.1 | ||
| использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет | 4.2 | ||
| Остаток средств иных межбюджетных трансфертов в медицинской организации на конец отчетного периода | 5 | ||
| Руководитель (уполномоченное лицо) | _________ (подпись) | М.П. (при наличии) | ________________ (расшифровка подписи) |
| Исполнитель | ___________________ (должность) | _________ (подпись) | ________________ (расшифровка подписи) |
"___"_____________20__ г.
(дата составления)