О форме и Порядке подачи декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда, Порядке формирования и ведения реестра деклараций соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

ФОРМА

    Декларация соответствия условий труда государственным нормативным
                        требованиям охраны труда
_________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                     индивидуального предпринимателя),
_________________________________________________________________________
       подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления
                               деятельности,
_________________________________________________________________________
   идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный
                          регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
_________________________________________________________________________
     (наименование должности, профессии или специальности работника
    (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
       индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),
     численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)
по  результатам  идентификации  не  выявлены  вредные  и  (или)   опасные
производственные факторы или условия труда  по  результатам  исследований
(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов
признаны  оптимальными  или  допустимыми,  условия  труда   соответствуют
государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании___________________________________________
_________________________________________________________________________
   (реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную
     оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения
     исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных
                         производственных факторов)
Специальная оценка условий труда проведена_______________________________
                                             (наименование организации,
                                              проводившей специальную
_________________________________________________________________________
    оценку условий труда, регистрационный номер в реестре организаций,
                проводящих специальную оценку условий труда)
Дата подачи декларации "___"_______________20____г.
М.П.
           _____________________           _________________________
                 (подпись)                    (инициалы, фамилия)
Сведения о регистрации декларации
_________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Федеральной службы по труду и
                занятости, зарегистрировавшего декларацию)
           ____________________            __________________________
            (дата регистрации)              (регистрационный номер)
М.П.
           _____________________           _________________________
                 (подпись)                    (инициалы, фамилия
                                               должностного лица
                                             территориального органа
                                           Федеральной службы по труду
                                        и занятости, зарегистрировавшего
                                                  декларацию)