Приложение
Срок действия
Действует до 1 марта 2028 г. (п. 2 приказа). С 1 марта 2028 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2028 →
Ниже текст действующей редакции.
| Наименование медицинской организации Лицензия ____________________________ Адрес _______________________________ Код по ОКПО ________________________ | Медицинская документация Форма № 071/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2022 г. № 395н |
Медицинское заключение серия ___ № _____ о наличии (об отсутствии) у трактористов, машинистов и водителей самоходных машин (кандидатов в трактористы, машинисты и водители самоходных машин) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению самоходными машинами
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
2. Дата рождения: число _________ месяц ___________ год __________
3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской Федерации ___________________________________________________________________________
район _____________________________________________________________________
населенный пункт ___________________________________________________________
улица _________________________ дом ______________ строение __________________
корпус ________________________ квартира _______________ комната _____________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) ______________________________________
5. Дата выдачи медицинского заключения: число ________ месяц _______ год ________
6. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами, инструментального и лабораторных исследований:
| Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом) | |
| Осмотр врачом-офтальмологом | |
| Обследование врачом-психиатром | |
| Обследование врачом-психиатром-наркологом | |
| Осмотр врачом-неврологом | |
| Осмотр врачом-оториноларингологом | |
| Инструментальное исследование | |
| Лабораторные исследования |
7. Выявлено (нужное подчеркнуть)¹:
отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению самоходными машинами;
отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению самоходными машинами;
отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению самоходными машинами.
8. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения: да/нет (нужное подчеркнуть).
______________________________
¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. № 1604 "О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством" (Собрании законодательства Российской Федерации, 2015 г., № 2, ст. 506; 2019, № 32, ст. 4730).
Категории самоходных машин, на управление которыми предоставляется специальное право
| "А I" | "А II" | "А III" | "А IV" | "В" | "С" | "D" | "Е" | "F" |
Медицинские ограничения к управлению самоходной машиной
| Категории "А I" - внедорожные мототранспортные средства (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и. менее) | |
| Категории "А II" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число мест для сидения в которых, за исключением места водителя, не превышает 8 (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
| Категории "А III" - внедорожные автотранспортные средства, разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов, за исключением относящихся к категории "А IV" (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
| Категории "А IV" - внедорожные автотранспортные средства, предназначенные для перевозки пассажиров и имеющие, за исключением места водителя, более 8 мест для сидения (не предназначенные для движения по автомобильным дорогам общего пользования либо имеющие максимальную конструктивную скорость 50 километров в час и менее) | |
| Категории "В" - гусеничные и колесные машины с двигателем мощностью до 25,7 киловатта | |
| Категории "С" - колесные машины с двигателем мощностью от 25,7 киловатта до 110,3 киловатта | |
| Категории "D" - колесные машины с двигателем мощностью свыше 110,3 киловатта | |
| Категории "Е" - гусеничные машины с двигателем мощностью свыше 25,7 киловатта | |
| Категории "F" - самоходные сельскохозяйственные машины |
Медицинские показания к управлению самоходной машиной
| С ручным управлением | |
| С автоматической трансмиссией | |
| Оборудованной акустической парковочной системой | |
| С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для коррекции зрения | |
| С использованием водителем самоходной машины медицинских изделий для компенсации потери слуха |
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение:
__________________________________________________________________________
МП (при наличии)