Приложение № 2

Действует с 1 сентября 2024 г.

Форма

Обмен сведениями между органами службы занятости и федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в целях организации сопровождения при содействии занятости инвалида

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

___________________________________________________________________________

(контактные данные работника федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты)

№ п/п	Наименование поля
Сведения о гражданине
1	Номер индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПРА), номер и дата (число, месяц, год) протокола проведения медико-социальной экспертизы в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы, к которому разработана указанная ИПРА
2	Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
3	Срок, на который разработана ИПРА
4	Дата очередного освидетельствования инвалида (заполняется при наличии)
5	Фамилия
6	Имя
7	Отчество (при наличии)
8	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
9	Дата рождения
10	Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)
11	Контактные данные инвалида
12	Наличие данных о гражданине (да/нет)
13	Группа инвалидности
14	Дата первичного установления инвалидности
15	Причина инвалидности
16	Степень ограничений основных категорий жизнедеятельности (1, 2, 3)
16.1	способность к самообслуживанию
16.2	способность к передвижению
16.3	способность к ориентации
16.4	способность к общению
16.5	способность к обучению
16.6	способность к трудовой деятельности
16.7	способность к контролю за своим поведением
Рекомендации по профессиональной реабилитации или абилитации
17	Нуждаемость в профессиональной ориентации
18	Нуждаемость в содействии в трудоустройстве
19	Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности с учетом нарушенных функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами
20	Рекомендуемые условия труда
20.1	Нуждаемость в дополнительных перерывах
20.2	Доступны виды трудовой деятельности в оптимальных, допустимых условиях труда
20.3	Доступны виды трудовой деятельности в любых условиях труда, но выполнение трудовой деятельности может быть затруднено
20.4	Возможна трудовая деятельность при значительной помощи других лиц
21	Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида
22	Рекомендации по производственной адаптации
22.1	Нуждаемость в социально-психологической адаптации
22.2	Нуждаемость в социально-производственной адаптации
23	Дата подготовки сведений
24	Ответственное лицо федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)

Рекомендации о нуждаемости инвалида в сопровождении при содействии занятости (нужное отметить)

	Рекомендовано сопровождение инвалида при содействии занятости (определяется по результатам последнего освидетельствования в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы)
	Не рекомендовано сопровождение инвалида при содействии занятости (определяется по результатам последнего освидетельствования в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы)