Приложение
Форма
Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации средств иных межбюджетных трансфертов на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области за ________ 20__ г. (месяц)
| Единица измерения: рубли | ||
| Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| 1 | 2 | 3 |
| Остаток средств иных межбюджетных трансфертов, не использованных на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в предыдущем месяце на начало отчетного периода | 010 | |
| Сумма средств иных межбюджетных трансфертов, необходимых на осуществление специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и расположенных на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области за _______________ (месяц) 20__ года (определяется по данным реестра работников, имеющих право на получение специальной социальной выплаты, представленного медицинскими организациями в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по месту своего нахождения) | 020 | |
| Сумма заявки с учетом остатка (строка 020 - строка 010) | 030 | |
| Председатель Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | _________________ (подпись) | ________________ (расшифровка подписи) |
| М.П. | ||
| Главный бухгалтер Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | _________________ (подпись) | ________________ (расшифровка подписи) |
| Исполнитель ______________________ (подпись) | тел.____________ | |
| "__" __________ 20__ г. | ||