Приложение № 5. Форма
Срок действия
Действуют до 1 сентября 2031 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
Протокол заседания комиссии по расследованию случая профессионального заболевания от "__" ________ 20__ г.
1. _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения работника)
2. Дата отправления извещения об установлении предварительного (заключительного) диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене заключительного диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, наименование и адрес медицинской организации, установившей соответствующий диагноз ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Заключительный диагноз острого (хронического) (ненужное зачеркнуть) профессионального заболевания, код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний¹)
______________________________
¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2025 г. № 141 н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2025 г., регистрационный № 81893), действует до 1 сентября 2031 г.
4. Наименование работодателя ________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, коды общероссийского классификатора предприятий и организаций, общероссийского классификатора видов экономической деятельности, идентификационного номера налогоплательщика)
5. Наименование структурного подразделения (цех, участок, производство, прочее), сведения об индивидуальном номере рабочего места, который определяется по результатам проведения специальной оценки условий труда ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Профессия (должность), повлекшая профессиональное заболевание ______________ ___________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы _______________________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии ____________________________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов ___________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке
___________________________________________________________________________
и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, вносятся при условии их подтверждения с указанием на подтверждающий документ)
___________________________________________________________________________
______________________________
¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2025 г. № 141 н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2025 г., регистрационный № 81893), действует до 1 сентября 2031 г.
10. Дата начала расследования обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания (далее - расследование) __________________________
Комиссией по расследованию случая профессионального заболевания (далее - комиссия) в составе:
председателя комиссии _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
членов комиссии ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
проведено расследование _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(диагноз (диагнозы) профессионального (профессиональных) заболевания(заболеваний)
11. Установлено:
11.1. Дата (время) заболевания ________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
11.2. Дата и время поступления в орган или учреждение федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) извещения об установлении предварительного (заключительного) диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене заключительного диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание _____________________________ ___________________________________________________________________________
11.3. Сведения о трудоспособности ____________________________________________
(трудоспособен на своей работе,
___________________________________________________________________________
утратил трудоспособность, переведен на другую работу,
___________________________________________________________________________
направлен в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы)
11.4. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)
11.5. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания (да, нет) ___________________________
11.6. Наличие профессиональных заболеваний в данном структурном подразделении (цех, участок, производство, прочее) или (и) в профессиональной группе ___________________________________________________________________________
12. Заключение:
На основании результатов расследования установлено, что заболевание, диагноз которого указан в пункте 3 настоящего протокола, не связано с воздействием вредного производственного фактора (факторов) на рабочем месте, и (или) было получено работником не при исполнении трудовых обязанностей по определённой условиями трудового договора профессии (должности) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________
(указываются конкретные обстоятельства, причины и условия)
Непосредственной причиной заболевания является _______________________________ ___________________________________________________________________________
13. Прилагаемые материалы расследования _____________________________________ ___________________________________________________________________________
14. Подписи членов комиссии:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
15. Члены комиссии, не согласные с решением комиссии или не подписавшие протокол:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)
М.П.