Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2025 № 258н"Об утверждении порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией, учетной формы извещения об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, учетной формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания, порядка учета профессионального заболевания органом государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора), проводившим расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания, формы протокола заседания комиссии по расследованию случая профессионального заболевания"

Извещение об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание (нужное подчеркнуть) от "__" _______ 20__ г. № ____

1. Наименование и адрес организации, в которую направлено извещение об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание (далее - Извещение; нужное подчеркнуть):

медицинская организация, направившая работника для проведения экспертизы связи заболевания с профессией ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

органы и учреждения федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации _______________ ___________________________________________________________________________;

работодатель _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________;

медицинская организация, установившая предварительный диагноз - острое (хроническое) профессиональное заболевание ___________________________________;

медицинская организация, установившая заключительный диагноз - острое (хроническое) профессиональное заболевание ___________________________________;

2 Извещение заполнено (нужное подчеркнуть):

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника ___________________________________________________________________________;

4. Дата рождения работника: число "__" месяц ________ год ____ г.;

5. Возраст работника (полных лет): __________;

6. Пол: мужской женский

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования работника (при наличии): ___________________________________________________________________________;

8. Номер полиса обязательного медицинского страхования и (или) номер договора (полиса) добровольного медицинского страхования работника (нужное подчеркнуть): ___________________________________________________________________________;

9. Адрес места жительства (пребывания) работника (нужное подчеркнуть):

субъект Российской Федерации ________________________________________________

район _________________________ населенный пункт ____________________________

улица _______________________________________________

дом ________ строение или корпус ______________________

квартира ____________________________________________;

10. Номер телефона работника, его законного представителя (при наличии): _________

___________________________________________________________________________;

11. Наименование работодателя _______________________________________________;

(указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

12. Наименование структурного подразделения (цех, участок, производство, отделение и прочее) __________________________________________________________________

13. Профессия работника, в отношении которой устанавливается наличие причинно-следственной связи с заболеванием, и должность работника ___________________________________________________________________________;

14. Вредный (вредные) и (или) опасный (опасные) производственный (производственные) фактор (факторы), присутствующий (присутствующие) при осуществлении профессиональной деятельности работника, в отношении которого (которых) устанавливается наличие причинно-следственной связи с заболеванием (нужное подчеркнуть): _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________;

15. Предварительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний), код (коды) по Международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), дата его (их) установления: ___________________________________________________________________________;

15.1. Предварительный диагноз - острое (острые) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _________________________________,

дата установления: число "__" месяц ________ год ____ г.;

15.2. Предварительный диагноз - хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: ________________________,

дата установления: число "__" месяц ________ год ____ г.;

16. Заключительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний), установленный (установленные) впервые, код (коды) заболевания (заболеваний) и внешней причины по МКБ, дата его (их) установления, уточнения (изменения) или отмены:

16.1. Заключительный диагноз - острое (острые) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: _____________, код (коды) внешней причины по МКБ: __________;

дата установления: число "__" месяц ________ год ____ г.;

дата уточнения (изменения) (нужное подчеркнуть): число "__" месяц _____ год ____ г.;

дата отмены: число "__" месяц ________ год ____ г.;

В отношении диагноза профессионального заболевания, установленного посмертно, указать следующее:

дата смерти: число "__" месяц ________ год ____г.;

причина смерти: ____________________________________________________________ ___________________________________________, код по МКБ____________________;

16.2. Заключительный диагноз - хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________,

код (коды) по МКБ: ____________________________,

код (коды) внешней причины по МКБ: _________________________;

дата установления: число "__" месяц ________ год ____ г.;

дата уточнения (изменения) (нужное подчеркнуть): число "__" месяц ________ год ____ г.;

дата отмены: число "__" месяц ________ год ____ г.;

В отношении диагноза профессионального заболевания, установленного посмертно, указать следующее:

дата смерти: число "__" месяц ________ год ____ г.;

причина смерти: ____________________________________________________________

___________________________________________, код по МКБ ____________________;

17. Причины уточнения (изменения) или отмены заключительного диагноза профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний) _______________ ___________________________________________________________________________

18. Заключительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний) после уточнения (изменения) заключительного диагноза профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний), указанного (указанных) в пункте 16 Извещения код (коды) внешней причины по МКБ: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________, код (коды) по МКБ: ______________, код (коды) внешней причины по МКБ: ________________________________;

19. Наименование медицинской организации, установившей диагноз:

19.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

19.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________;

20. Наименование медицинской организации, уточнившей (изменившей) или отменившей заключительный диагноз профессионального (профессиональных) заболевания (заболеваний), указанный в пункте 16 Извещения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

21. Обстоятельства и условия установления предварительного диагноза - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) (нужное подчеркнуть):

21.1. при обращении за медицинской помощью с жалобами;

21.2. на медицинском осмотре;

21.3. посмертно;

21.4. при прочих обстоятельствах;

При подчеркивании подпункта 21.3 настоящего пункта указать следующее:

дата смерти: число "__" месяц _____________ год ____ г.;

причина смерти: ____________________________________________________________ _______________________________, код по МКБ _______________________________;

22. Дата заполнения Извещения:

22.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ________ год ____ г.,

регистрационный номер _____________________________;

22.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ________ год ____ г.,

регистрационный номер _____________________________;

23. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и контактный номер телефона руководителя медицинской организации (уполномоченного им медицинского работника), заполнившего Извещение (нужное подчеркнуть):

23.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

подпись ___________________________________________________________________;

23.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ___________________________________________________________________________,

подпись ___________________________________________________________________:

24. Дата отправления Извещения:

24.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное(профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): число "__" месяц ________ год ____ г.,

исходящий номер ___________________________________________________________;

24.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание(заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): число "__" месяц ________ год ____ г.,

исходящий номер ___________________________________________________________;

25. Дата получения Извещения:

25.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): число "__" месяц ____________ год ____ г.;

25.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть):

число "__" месяц ________ год ____ г.;

26. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и номер телефона лица, получившего Извещение:

26.1. Предварительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональные) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

подпись ___________________________________________________________________;

26.2. Заключительный диагноз - острое (острые) (хроническое (хронические) профессиональное (профессиональных) заболевание (заболевания) при жизни (посмертно) (нужное подчеркнуть): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________,

подпись ___________________________________________________________________.

М.П.

(при наличии)