Приложение № 9
Форма
АКТ оценки соответствия
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии/лицензиата, основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
лицензионным требованиям
| "__" ________ 20__ г. (дата составления акта) | "____" ч. "____" мин. (время составления акта) | № _____________________ (регистрационный номер акта) |
___________________________________________________________________________
(адрес места составления акта)
1. Оценка соответствия _________________________________________________
(соискателя лицензии/лицензиата)
лицензионным требованиям (далее - оценка соответствия) проведена в соответствии с распоряжением Госкорпорации "Роскосмос" от "__" _______ 20__ г. № ________.
2. Оценка соответствия проведена в форме ________________________________
(документарной оценки/выездной оценки)
3. Оценка соответствия проведена в период
___________________________________________________________________________
(дата и время фактического начала и фактического окончания оценки соответствия)
4. Оценка соответствия проведена в соответствии с оценочным листом, форма которого утверждена приказом Госкорпорации "Роскосмос" от 28 апреля 2022 г. № 155 "Об утверждении формы оценочного листа, в соответствии с которым Государственной корпорацией по космической деятельности "Роскосмос" проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении космической деятельности" (зарегистрирован Минюстом России 28 июня 2022 г., регистрационный № 69038).
5. Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в заявлении
___________________________________________________________________________
(о предоставлении лицензии/о внесении изменений в реестр лицензий)
(исходящий от "__" __________ 20__ г. № _________, регистрационный входящий от "__" _______ 20__ г. № ______):
___________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ (с указанием изделий ракетно-космической техники), оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. № 168 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 8, ст. 1174)
6. Адрес (адреса) места (мест) осуществления космической деятельности:
___________________________________________________________________________
7. По результатам оценки соответствия установлено:
___________________________________________________________________________
(выводы по результатам проведения оценки соответствия: 1) о соответствии соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям; 2) о выявлении нарушений соискателем лицензии или лицензиатом лицензионных требований с указанием, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии или лицензиат и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено)
Приложение: оценочный лист на ___ л.
| _________________________________ (должность уполномоченного лица Госкорпорации "Роскосмос") | ________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
| С актом ознакомлен: (в случае проведения выездной оценки) |
| _________________________________ (должность руководителя или уполномоченного представителя соискателя лицензии/лицензиата) | ________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ч. "__" мин. "__" _________ 20__ г.