Приложение № 1

Действует с 1 января 2021 г.

Наименование медицинской организации ____________________________________ Адрес медицинской организации ____________________________________

Медицинская документация Учетная форма № 025-4/у Утверждена приказом Минздрава России от 26 марта 2020 г. № 240н

КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ № _____

1. Дата заполнения карты: число________ месяц ________ год ________ 2. Код контингента ______ 3. Дата:________ 4. Код контингента (при изменении)________ 5. Дата:______________ 6. Фамилия________ 7. Имя________ 8. Отчество (при наличии)________ 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2 10. Дата рождения: число________ месяц ________ год ________ 11. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________ район ________ город _________ населенный пункт __________ улица ________ дом ___________ корпус/строение __________ квартира _______ тел. _______ 12. Место проживания: субъект Российской Федерации ____________________________ район ________ город ____________ населенный пункт______________________________ улица _____________________ дом _______ корпус/строение________ квартира _____________________ 13. Изменение места проживания: дата:________ 14. Место проживания:___________________________________________ 15. Изменение места проживания: дата:________ 16. Место проживания:___________________________________________

17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4 18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИДом - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5 19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, дата:____________, ИБ - 2, дата:____________________ 20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4 21. Диагноз основного заболевания (состояния):________________________________________________________________ 22. Код по МКБ ________ 23. Дата:________ 24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 25. Диагноз основного заболевания (состояния):________________________________________________________________ 26. Код по МКБ________ 27. Дата:________28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2 29. Сопутствующее заболевание ______________________________________________ 30. Код по МКБ________________ 31. Сопутствующее заболевание ______________________________________________ 32. Код по МКБ________________ 33. Сопутствующее заболевание ______________________________________________ 34. Код по МКБ________________ 35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2 36. Взят(а) под диспансерное наблюдение: дата:________ 37. При изменении диагноза: дата:________ 38. Переведен(а) из других организаций: дата:________ 39. Дата:________ 40. Переведен(а) из другого субъекта Российской Федерации: дата:________ 41. Дата:________ 42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата________ 43. Переведен(а) в другую организацию: дата:________ 44. Дата:________ 45. Переведен(а) в другой субъект Российской Федерации: дата:________ 46. Дата:________ 47. Умер(ла): дата: _________

оборотная сторона формы № 025-4/у

48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере - 2, психоневрологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере - 5, другой организации - 6 49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения:
	Дата	CD-4 (абс.)	Дата	CD-4 (%)	Дата	Вирусная нагрузка	Дата	Определение аллеля HLA*B5701

50. Беременность (на конец календарного года): срок беременности________недель - 1, аборт - 2, мертворождение - 3, роды живым - 4 51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата)________ 52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата)_____________ 53. Химиопрофилактика: при беременности: да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах: да - 4, нет - 5, прервана - 6; новорожденному: да - 7, нет - 8, прервана - 9; лечение до беременности: да - 10, нет - 11, прервано - 12
54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания
	Заболевание (состояние)	Метод выявления	Результат	Дата установления диагноза	Дата назначения лечения	Дата назначения профилактики
	Туберкулез
	Вирусный гепатит В
	Вирусный гепатит С
	Сифилис
	Пневмоцистоз
	Токсоплазмос
	Криптококкоз
	Цитомегаловирусная инфекция
	Герпесвирусная инфекция
	Кандидоз
	Рак шейки матки

55. Антиретровирусная терапия: дата первичного назначения, дата текущей схемы, дата прекращения последней схемы 56. Группа: впервые выявленный - 1, после неэффективного курса - 2, после перерыва - 3, продолжение лечения - 4, лечение в стационарных условиях - 5, прочая - 6 57. Получал(а): антиретровирусную и противотуберкулезную терапию -1, антиретровирусную терапию против ВИЧ и хронического гепатита В - 2, препараты для доконтактной профилактики - 3, антиретровирусную терапию с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 4, антиретровирусную и противовирусную терапию вирусного гепатита - 5, антиретровирусную терапию и противоопухолевые препараты - 6 58. Эффективность лечения:
	Критерии эффективности лечения	Дата	Результат	Дата	Результат	Дата	Результат	Дата	Результат
	Вирусная нагрузка
	Уровень CD4 клеток
	Резистентность к препаратам

59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, прочее - 5

60. Врач (И.О. Фамилия, подпись)_________________________________________