Приложение
ФОРМА
| В _____________________________________ (наименование федерального бюджетного учреждения ______________________________________ здравоохранения (центра гигиены и эпидемиологии ______________________________________ в субъекте Российской Федерации) _______________________________________ (почтовый адрес (адрес электронной почты) |
СВЕДЕНИЯ об используемых организациями, осуществляющими работу с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV групп патогенности, тест-системах для диагностики новой коронавирусной инфекции, о полученных результатах исследований с использованием указанных тест-систем, о выявленных положительных результатах исследований на коронавирусную инфекцию, а также об остатках неиспользованных тест-систем для диагностики новой коронавирусной инфекции
1. _________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
2. _________________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей работу с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV групп патогенности, ее почтовый адрес (адрес электронной почты)
3. Сведения об используемых тест-системах для диагностики новой коронавирусной инфекции (далее - тест-системы):
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| № | Наименования поступивших тест-систем | Количество поступивших тест-систем (определения) | Серия (партия) поступивших тест-систем |
4. Сведения о полученных результатах исследований с использованием тест-систем, о выявленных положительных результатах исследований на коронавирусную инфекцию:
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| № | Наименование тест-систем | Серия (партия) тест-систем | Количество проведенных исследований | Количество выявленных положительных результатов |
5. Сведения об остатках неиспользованных тест-систем:
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| № | Наименование тест-систем | Серия (партия) тест-систем | Количество неиспользованных тест-систем (определения) |
| Руководитель организации, осуществляющей работу с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV групп патогенности (уполномоченное лицо) | _________ (подпись) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
"__" __________ 20__ г.