Приложение
Форма
Индивидуальный дневник
Название частной медицинской организации: ____________________________________
Адрес: _____________________________________________________________________
Дата заполнения индивидуального дневника: число _______ месяц ______ год ________
Фамилия имя, отчество (при наличии) пациента: _________________________________
Дата рождения: число _______ месяц ________ год ________
Диагноз: ________
| Дата начала диспансерного наблюдения | Диагноз | Код по МКБ |
Рост: __________ Вес: _____________
Жалобы: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Объективно:
Сознание: ______ Температура тела: _____ °C Уровень глюкозы крови: _____ ммоль/л
Кожные покровы: __________________________________________________________
Костно-мышечная система: __________________________________________________
Система органов дыхания: ЧД ________________________________________________
Система органов кровообращения: ____________________________________________
АД:______/______мм рт. ст. ЧСС:______уд/мин. Ритм: правильный/неправильный
Система органов пищеварения: _______________________________________________
Стул: ________
Мочевыделительная система: ________________________________________________
Диурез: ________ мл
Неврологический статус: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Эндокринная система: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Применение лекарственных препаратов (в случае назначения врачом медицинской
организации):
| Наименование лекарственного препарата | Доза | Кратность | Путь введения | Исполнение (дата, подпись) |
Проведение медицинских манипуляций (в случае назначения врачом медицинской организации):
| Наименование медицинской манипуляции | Назначение | Исполнение |
| уход за уретральным катетером | ||
| уход за наложенной стомой | ||
| обработка пролежней | ||
| забор крови | ||
| забор мочи |
Заключение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника: ____________________________________________
Передано в ________________________________ дата ____________________________
(наименование медицинской организации)