Приложение № 3
| Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________ _______________________________________ | Код формы по ОКУД ___________ |
Медицинская документация Учетная форма № 014-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 207н
ПРОТОКОЛ ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Структурное подразделение медицинской организации, направившее биопсийный (операционный) материал
__________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
__________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число _____ месяц _________ год _______
5. Номер полиса обязательного медицинского страхования ________________________
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
7. Место регистрации: _______________________________________________________
_____________________________________________ тел. _________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
| 9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ | 10. Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем _______________ |
11. Дата забора биопсийного (операционного) материала по данным направления _________ время __________
12. Биопсийный (операционный) материал доставлен в 10% растворе нейтрального формалина (да или нет) __________ загрязнен (да или нет) ________________________
13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата ___________, время ____________
14. Отметка о сохранности упаковки ___________________________________________
15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата _____________, время ___________
16. Регистрационный номер __________________________________________________
| 17. Медицинские услуги: | код ______, | количество _______ | 18. Категория сложности (1 - 5) ______ |
| код ______, | количество _______ | 18. Категория сложности (1 - 5) ______ | |
| код ______, | количество _______ | 18. Категория сложности (1 - 5) ______ | |
| 19. Вырезка проводилась: | дата ________ | время ______ | 20. В проводку взято: _____ объектов |
21. Назначенные окраски (реакции, определения):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22. Макроскопическое описание:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
23. Микроскопическое описание:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
| 24. Заключение: | 25. Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем | ________ |
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
26. Комментарии к заключению и рекомендации (при наличии):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:
| Врач-патологоанатом | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | М.П. | ___________ (подпись) |
| Врач-специалист, осуществляющий консультирование | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | М.П. | ___________ (подпись) |
28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования: "___" _____________ 20__ г.