Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.05.2023 № 202н"Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) таких противопоказаний"

Форма

Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых граязданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме

1. Выдано __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в форме социального обслуживания на дому/в полустационарной форме/в стационарной форме (необходимое подчеркнуть), куда представляется заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

(гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский) ____________________________________________________

5. Дата рождения ____________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания) __________________________________ ___________________________________________________________________________

7. Заключение:

Выявлено (нужно подчеркнуть):

а) наличие (отсутствие)¹ медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

б) наличие (отсутствие)¹ медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме;

в) наличие (отсутствие)¹ медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.

______________________________

¹ Части 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

Председатель врачебной комиссии:

M.П.

(при наличии)