Приложение № 2. (форма)
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
Сводная заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть) на 20__ год
Сведения о юридическом лице, осуществляющем распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления)
| Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
| наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Руководитель федерального органа исполнительной власти или руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | __________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |