Приложение № 1. (форма)
Срок действия
Действует до 1 марта 2028 г. (п. 3 приказа). С 1 марта 2028 г. не действует. Открыть документ на 01.03.2028 →
Ниже текст действующей редакции.
____________________________________
(наименование юридического лица, осуществляющего распределение наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии, в соответствии с пунктом 4 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. № 1871*)
Заявка на получение конкретных наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии (нужное подчеркнуть) на 20__ год
Сведения о юридическом лице, подведомственном федеральному органу исполнительной власти, и (или) юридическом лице, зарегистрированном на территории субъекта Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН ______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН _____________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон (при наличии), факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)
Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата предоставления)
| Наркотические средства и психотропные вещества | Единица измерения | Количество | |
| наименование | форма выпуска, лекарственная форма, дозировка, упаковка | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах согласно пункту 5 Правил распределения, реализации и отпуска наркотических средств и психотропных веществ, а также реализации и отпуска их прекурсоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2021 г. № 1871.
| Руководитель юридического лица | _________________________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |
______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 45, ст. 7521.