Приложение № 2
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________________________________________ | Медицинская документация Учетная форма № 316-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "11" апреля 2025 г. № 196н |
Медицинское заключение об установлении заключительного диагноза пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
| Выдано | __________________________________________________________________ (наименование организации (индивидуального предпринимателя), работодателя-физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, по запросу которой (которого) выдается медицинское заключение) |
о том, что пострадавшему (пострадавшей) ______________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения, занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
оказывалась медицинская помощь _____________________________________________
(наименование медицинской организации,
___________________________________________________________________________
ее структурного подразделения, куда поступил пострадавший)
в период с "__" _______________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г. по поводу __________________________________________________________________
(указать повреждения здоровья, полученные в результате
___________________________________________________________________________
несчастного случая на производстве и коды диагнозов по международной статистической классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ)
Заключительный диагноз (код по МКБ) пострадавшего от несчастного случая на производстве _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием характера и локализации)
По степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве повреждение относится к категории ____________________________________________ ___________________________________________________________________________
(указать степень тяжести повреждения здоровья:
___________________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц ______ год ____;
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное должностное лицо) | _____________________ (подпись, усиленная квалифицированная электронная подпись) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. медицинской организации
(при наличии)