Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
Форма
_________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации, ОГРН)
Заключение, выдаваемое по результатам прохождения работниками подразделений транспортной безопасности профилактического медицинского осмотра, включающего в себя химико-токсикологические исследования наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов
| № _________ | "__" _____________ ____ г. (дата выдачи) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника _______________________________
__________________________________________________________________________
Дата рождения работника "__" __________________ ____ г.
Профессия (должность) работника ____________________________________________
Наименование работодателя ________________________________________________
Наименование выполняемого работником вида работы ___________________________
__________________________________________________________________________
Результаты профилактического медицинского осмотра, в том числе проведенных химико-токсикологических исследований ______________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
Наркотические средства, и (или) психотропные вещества, и (или) их метаболиты по результатам профилактического медицинского осмотра не выявлены (выявлены) (нужное подчеркнуть).
| Врач-психиатр-нарколог | ____________ (подпись) | ____________________ (фамилия, инициалы) |
| Руководитель медицинской организации | ____________ (подпись) | ____________________ (фамилия, инициалы) |
М. П. медицинской организации