Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.10.2024 № 172н"О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи""

1. Приказ дополнить абзацем следующего содержания:

"форму заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению № 10.".

2. Приложение № 1 изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящим изменениям.

3. В приложении № 2:

а) раздел I после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:

"Срок проведения экспертизы с "__" ________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.";

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты медико-экономической экспертизы" изложить в следующей редакции:

"

";

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"⁴ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) после слов "IV. Рекомендации: _______________________________" дополнить наименованием раздела "V. Заверительная часть";

д) дополнить приложением согласно приложению № 2 к настоящим изменениям.

4. В приложении № 3:

а) абзац второй раздела I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи¹ )

";

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты экспертизы качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:

"

";

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"⁴ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) абзац первый раздела V "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:

"

Эксперт качества медицинской помощи:

";

д) дополнить сноской 9 следующего содержания:

"⁹ Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".";

е) в приложении к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

раздел I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация

___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи¹ )

Специальность эксперта качества медицинской помощи: __________________________

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол ________ Дата рождения застрахованного лица "__" ________ ____ г.

Наименование медицинской организации _______________________________________

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное)

Срок проведения экспертизы с "________"______ 202_ г. по "________"______ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи² (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) _____________________________________________________

другое (указать) _____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ³:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Операция ______________________________________, дата "__" _______ ___202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ³:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ______________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: __________________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

___________________________________________________________________________

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ________________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: __________________________________________________________________________";

ж) абзац первый раздела IV "Заверительная часть" изложить в следующей редакции: "Эксперт качества медицинской помощи:

";

з) сноску 3 изложить в следующей редакции:

"³ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

и) дополнить сноской 5 следующего содержания:

"⁵ Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

5. В приложении № 4:

а) в наименовании графы 2 таблицы раздела II "Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи" слова "или специальности медицинского работника⁴" исключить;

б) сноску 4 признать утратившей силу;

в) дополнить приложением согласно приложению № 3 к настоящим изменениям.

6. Пункт 2 приложения № 6 изложить в следующей редакции:

"2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

Всего не подлежит оплате сумма: __________________________________ рублей.

Сумма неоплаты: ________________________________________________ рублей.

Штраф в размере: _______________________________________________ рублей.

Итого к оплате: _________________________________________________ рублей.

".

7. Абзац пятый пункта 2 приложения № 7 признать утратившим силу.

8. Дополнить приложением № 10 согласно приложению № 4 к настоящим изменениям.

Приложение № 1 к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8 октября 2024 г. № 172н

"Приложение № 1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Заключение по результатам медико-экономического контроля

от "__" ________ 202_ г. № ________

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования _______________________________________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) _____________________________________________________________

Номер и дата счета __________________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "________"________202________г. по "________"________202________г.

II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

III. Результаты медико-экономического контроля:

Итоговая сумма, принятая к оплате: ______ рублей.

IV. Заверительная часть:

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:

М.П. (при наличии)".

______________________________

¹ Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 (далее - Правила).

² Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. № 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный № 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. № 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный № 67445), от 15 ноября 2022 г. № 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный № 71028).

³ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

⁴ Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

⁵ Пункт 6 Правил.

⁶ Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698).

Приложение № 2 к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8 октября 2024 г. № 172н

"Приложение к заключению по результатам медико-экономической экспертизы от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Экспертное заключение (протокол)

I. Общая часть:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация ___________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Специалист-эксперт:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер случая _______________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол ________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ___ г.

Наименование медицинской организации _______________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "__" _________ ___ г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _________ ___ г.

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи¹ (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи² (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) _____________________________________________________

другое (указать) _____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ³:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Операция ________, дата "__" ___________ 202__ г.

______________________________

¹ Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

² Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

³ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Заверительная часть:

Специалист - эксперт:

Руководитель медицинской организации:

М.П. (при наличии)".

Приложение № 3 к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8 октября 2024 г. № 172н

"Приложение к заключению по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Экспертное заключение (протокол)

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация ___________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) _______________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи¹ )

Специальность эксперта качества медицинской помощи: __________________________

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Пол ________ Дата рождения застрахованного лица "__" ________ ____ г.

Наименование медицинской организации _______________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" ________ 202_ г. по "__" _______ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" ________ 202_ г. по "__" _______ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ___________________________________________________________________

с "__" ________ 202_ г. по "__" _______ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ___________________________________________________________________

Срок проведения экспертизы с "________"_______202_ г. по "_______"________202_ г.

Форма оказания медицинской помощи² (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи³ (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи _______________________________________

Номер случая _______________________________________________________________

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________

другое (указать) _____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ⁴:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Операция _______________________________, дата "__" ________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ⁴:

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов)⁵ с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ______________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной ___________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: __________________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

___________________________________________________________________________

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ________________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: ___________________________________________________________________________

II. Выводы: ____________________________________________________________

(соответствие качества медицинской помощи⁶ : надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

III. Рекомендации: ______________________________________________________

IV. Заверительная часть:

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: ____________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи⁷ )

Эксперт качества медицинской помощи: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи⁸ )

Руководитель медицинской организации:

______________________________

¹ Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

² Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

³ Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

⁴ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

⁵ По кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698).

⁶ Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

⁷ Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

⁸ Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

М.П. (при наличии)".

Приложение № 4 к изменениям, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 8 октября 2024 г. № 172н

"Приложение № 10 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

от "__" ________ 202_ г. № ________

I. Общая часть

Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования: ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи¹ )

Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования _______________________________________

Поручение от "__" ________ 202__ г. № ________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ______________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Условия оказания медицинской помощи² (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи: ______________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги _____________________________

Сумма по счету, рублей ______________________________________________________

Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" __________ 202_ г. по "__" ____ 202_ г.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:

Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи _________________ случаев на сумму ________________ рублей.

______________________________

¹ Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

² Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи ________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ________ случаях, а именно:

2. По ____ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи ________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По________случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

4. По________случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору⁹ со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.

Выводы: ___________________________________________________________________

I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ____________________________________________________________________случаях.

Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере________ рублей,

в том числе:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты ____________________ рублей;

штраф в размере ________ рублей.

II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ________ случаях, в том числе:

количество нарушений _______________________________________________________

Сумма штрафа к страховой медицинской организации ________ рублей.

К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений⁹:

9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в________случаях на________ рублей;

9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в _______ случаях на ________ рублей.

III. Рекомендации:

______________________________

³ Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. № 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный № 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. № 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный № 67445), от 15 ноября 2022 г. № 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный № 71028).

Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

⁵ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

⁷ Подпункт 7 пункта 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный № 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 апреля 2020 г. № 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный № 58074), от 25 сентября 2020 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный № 60369), от 10 февраля 2021 г. № 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный № 62797), от 26 марта 2021 г. № 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный № 63210), от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 3 сентября 2021 г. № 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный № 65295), от 15 декабря 2021 г. № 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный № 66968), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 13 декабря 2022 г. № 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный № 71905).

⁸ Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 4 сентября 2024 г. № 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный № 79698) (далее - Порядок контроля).

⁹ Приложение № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. № 703н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный № 71044).

IV. Заверительная часть:

Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:

Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:

Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:

М.П. (при наличии)

Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

М.П. (при наличии)".