Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.04.2025 № 165н"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и форм указанных согласия и отказа"

Форма

Отказ от медицинского вмешательство при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента либо законного представителя пациента)

"__" ____________________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения пациента либо законного представителя пациента)

___________________________________________________________________________,

(адрес регистрации пациента либо законного представителя пациента)

проживающий по адресу: ____________________________________________________,

(указывается в случае проживания не по адресу регистрации)

отказываюсь от следующего медицинского вмешательства (следующих видов медицинского вмешательства) (нужное подчеркнуть) при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее соответственно - отказ, клиническая апробация) в отношении ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, в отношении которого отказ подписывает законный представитель пациента)

"__" _____________________ ____ года рождения (заполняется при подписании отказа

(дата рождения пациента, в отношении которого отказ подписывает законный представитель пациента)

законным представителем пациента), законным представителем которого я являюсь: ___________________________________________________________________________

(наименование медицинского вмешательства (видов медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________ в _________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, подведомственной федеральным органам исполнительной власти)

согласно протоколу клинической апробации _____________________________________

(идентификационный номер и дата протокола)

Медицинским работником _______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

"__" _________________ ____ г. (дата оформления)