Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.04.2025 № 165н"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и форм указанных согласия и отказа"

Форма

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента либо законного представителя пациента)

"__" ____________________ _______ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения пациента либо законного представителя пациента)

___________________________________________________________________________,

(адрес регистрации пациента либо законного представителя пациента)

проживающий по адресу: ____________________________________________________,

(указывается в случае проживания не по адресу регистрации)

даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (виды медицинского вмешательства) (нужное подчеркнуть) при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (далее соответственно - Согласие, клиническая апробация) в отношении _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, в отношении которого Согласие дает законный представитель пациента)

"__" _________________________ ____ года рождения (заполняется при даче Согласия

(дата рождения пациента, в отношении которого Согласие дает законный представитель пациента)

законным представителем пациента), законным представителем которого я являюсь, в ___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации или иной организации, осуществляющей наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, подведомственной федеральным органам исполнительной власти)

согласно протоколу клинической апробации _____________________________________

(идентификационный номер и дата протокола)

Медицинским работником _______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, применяемые при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации, в том числе ранее не применявшиеся _____________________ ___________________________________________________________________________,

(названия ранее не применявшихся методов, на которые дается Согласие)

связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, его последствия, в том числе прогнозируемые осложнения, указанные в конкретном протоколе клинической апробации, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких (всех) видов медицинских вмешательств при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации на любом этапе ее оказания (в том числе в случае, если было оформлено Согласие) или потребовать его (их) прекращения.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)

"__" _________________ ____ г. (дата оформления)