Действует с 1 марта 2026 г.
Приложение № 2. Форма
__________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
| Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина |
| ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
| Дата рождения | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ | ___________________________________________________________ |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | ____________________________ | ____________________________ | |||||
Инвалидность  не установлена | установлена впервые повторно | ||||||
| Дата установления ( неустановления) инвалидности | _____________________ | ||||||
| Группа инвалидности | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | |
| Причина инвалидности | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ||
| Инвалидность установлена на срок до | ________________________________________ | ________________________________________ | ________________________________________ | ||||
| Дата очередного освидетельствования | ________________________________________ | ________________________________________ | ________________________________________ | ||||
| Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _______ по ________ признана уважительной ( неуважительной) Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с ________ по ________ установлена ( не установлена) | |||||||
| Дополнительные заключения | _______________________________________________ | _______________________________________________ | _______________________________________________ | _______________________________________________ | |||
| ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________ |
| Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № ____________________ от "__" ______ ____ г. | |||||||
| Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) | __________ (подпись) | ____________________ (расшифровка подписи) | ||
| М.П.* |
______________________________
* Заполняется при выдаче на бумажном носителе.