Действует с 1 марта 2026 г.
Приложение № 1. Форма
| _____________________________________________________________________ (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) |
| Справка, подтверждающая факт установления инвалидности |
| _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
| Дата рождения | _________________________________________________________ | _________________________________________________________ | _________________________________________________________ | _________________________________________________________ | _________________________________________________________ | _________________________________________________________ | _________________________________________________________ |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета | ____________________________ | ||||||
Установлена инвалидность  впервые повторно | |||||||
| Дата установления инвалидности | ___________________________________________ | ___________________________________________ | ___________________________________________ | ||||
| Группа инвалидности | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | ______________________________________________________ | |
| Причина инвалидности | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ___________________________________________________ | ||
| Инвалидность установлена на срок до | ________________________________________ | ________________________________________ | |||||
| Дата очередного освидетельствования ________________________________________ | |||||||
| Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _______ по ________ признана уважительной ( неуважительной) Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с ________ по ________ установлена ( не установлена) | |||||||
| Дополнительные заключения | _______________________________________________ | _______________________________________________ | _______________________________________________ | _______________________________________________ | |||
| _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ |
| Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина № __________________ от "__" ______ ____ г. | |||||||
| Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) | __________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) | ||
| М.П.* |
______________________________
* Заполняется при выдаче на бумажном носителе.