Редакции до 17 июня 2025 г. в системе не представлены
Приложение № 16. Типовая форма акта обязательного профилактического визита
Типовая форма акта
обязательного профилактического визита
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о наблюдении за│
│соблюдением обязательных требований (мониторинге безопасности) в едином│
│реестре контрольных (надзорных) мероприятий(1) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
_________________________________________________________________________
ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных
(надзорных) мероприятий:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ QR-код, обеспечивающий переход на страницу в│
│информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись│
│единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом│
│мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре│
│контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен│
│документ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
_________________________________________________________________________
(наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его
территориального органа)
"___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
(дата и время составления акта)
_________________________________________________________________________
(место составления акта)
Акт обязательного профилактического визита
_________________________________________________________________________
1. Обязательный профилактический визит проведен на основании:
_________________________________________________________________________
(структурная единица Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О
государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации", в случае проведения обязательного профилактического визита на
основании поручения Президента Российской Федерации, Правительства
Российской Федерации или высшего должностного лица субъекта Российской
Федерации - номер и дата такого поручения)
2. Обязательный профилактический визит в рамках
_________________________________________________________________________
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида
муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов
федерального государственного контроля (надзора), регионального
государственного контроля (надзора), муниципального контроля(2))
3. Обязательный профилактический визит:
1)
NN)
_________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспекторов, в
том числе руководителя группы инспекторов, уполномоченных на проведение
обязательного профилактического визита)
4. К проведению обязательного профилактического визита были
привлечены:
специалисты:
1)
NN)
_________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)
_________________________________________________________________________
эксперты (экспертные организации):
1)
NN)
_________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с
указанием сведений об аттестации эксперта в реестре экспертов
контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования
органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Обязательный профилактический визит проведен в отношении:
_________________________________________________________________________
(объект контроля, в отношении которого проведен обязательный
профилактический визит)
6. Обязательный профилактический визит проведен по адресу
(местоположению):
_________________________________________________________________________
(адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом
деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении
которых был проведен обязательный профилактический визит)
7. Контролируемые лица:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование
организации, индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации
(ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),
ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,
в отношении которого проведен обязательный профилактический визит)
8. Обязательный профилактический визит проведен в следующие сроки:
с "___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
по "___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
_________________________________________________________________________
(дата и время фактического начала обязательного профилактического
визита, а также дата и время фактического окончания обязательного
профилактического визита)
проведение обязательного профилактического визита приостанавливалось
в связи с
с "___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
по "___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
_________________________________________________________________________
(основание для приостановления обязательного профилактического
визита, дата и время начала, а также дата и время окончания срока
приостановления проведения обязательного профилактического визита (в
случае приостановления)
9. При проведении обязательного профилактического визита совершены
следующие контрольные (надзорные) действия:
1)
_________________________________________________________________________
(первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие:
осмотр; истребование документов; отбор проб (образцов); инструментальное
обследование; испытание; экспертиза)
в следующие сроки:
с "___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
по "___"___________ ____ г., ____ч ____ мин
по месту
_________________________________________________________________________
(даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных)
действий)
по результатам которого составлен:
_________________________________________________________________________
(даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том
числе, протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол
инструментального обследования, протокол испытания, экспертное
заключение), составленных по результатам проведения контрольных
(надзорных) действий, и прилагаемых к акту)
NN)
_________________________________________________________________________
(первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие:
осмотр; истребование документов; отбор проб (образцов); инструментальное
обследование; испытание; экспертиза)
в следующие сроки:
с "___"___________ ____ г., ч ____ мин ____
по "___"___________ ____ г., ч ____ мин ____
по месту
_________________________________________________________________________
(даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных)
действий)
по результатам которого составлен:
_________________________________________________________________________
(даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том
числе, протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол
инструментального обследования, протокол испытания, экспертное
заключение), составленных по результатам проведения контрольных
(надзорных) действий, и прилагаемых к акту)
10. При проведении обязательного профилактического визита заполнены
следующие проверочные листы:
_________________________________________________________________________
(заполненные в ходе проведения обязательного профилактического
визита проверочные листы, их структурные единицы (если проверочный лист
применялся не в полном объеме) с реквизитами актов, их утверждающих или
информация о том, что проверочные листы не использовались)
11. По результатам обязательного профилактического визита
установлено:
_________________________________________________________________________
(выводы по результатам проведения обязательного профилактического
визита:
1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о
соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных
документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых
является обязательным в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием
обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной
единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование,
сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного
требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в
разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных
документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых
является обязательным в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
3) сведения о факте устранения нарушений, указанных выше, если
нарушения устранены до окончания проведения обязательного
профилактического визита)
12. К настоящему акту прилагаются:
1)
NN)
_________________________________________________________________________
(протоколы и иные документы (в том числе протокол осмотра, протокол
отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол
испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения
контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), а
также иные документы, прилагаемые к акту обязательного профилактического
визита)
_______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы инспектора
(руководителя группы инспекторов), проводившего
обязательный профилактический визит
_______________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должности инспектора,
подготовившего акт обязательного профилактического визита, номер
телефона, адрес электронной почты (при наличии)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц│
│или их представителей с актом обязательного профилактического визита│
│(дата и время ознакомления) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
_________________________________________________________________________
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной│
│почты), в том числе с использованием личного кабинета в федеральной│
│государственной информационной системе "Единый портал государственных и│
│муниципальных услуг (функций)"(3) и (или) региональном портале│
│государственных и муниципальных услуг(4) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
──────────────────────────────¹ Статья 19 Федерального закона от 31 июля 2021 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"..
² Статья 18 Федерального закона от 31 июля 2021 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".
³ Положение о федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861.
⁴ Статья 21 Федерального закона от 31 июля 2021 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".