К тексту документа
Не действует с 1 февраля 2027 г.Приказ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.11.2020 № 1207н"Об утверждении учетной формы медицинской документации № 131/у "Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)"‚ порядка ее ведения и формы отраслевой статистической отчетности № 131/о "Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", порядка ее заполнения и сроков представления"

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 11.01.2021 № 62033

Действует до 1 февраля 2027 года (п. 3 приказа)

Дата подписания
10.11.2020
Акт вступил в силу
01.02.2021
Срок действия истекает
не действует с 01.02.2027 (п. 3)

Официальное опубликование: Официальный интернет-портал правовой информации, 11 января 2021 г.

100%
Оглавление
Не действует с 1 февраля 2027 г.

Приложение № 3

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
"СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ" за _____________ месяц 20__ года
Представляют:Сроки представленияФОРМА № 131/о
Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья5 числа месяца, следующего за отчетным периодомУтверждена приказом Минздрава России от ____________ № _____ нарастающим итогом ежемесячная, годовая
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья - Министерству здравоохранения Российской Федерации10 числа месяца, следующего за отчетным периодомУтверждена приказом Минздрава России от ____________ № _____ нарастающим итогом ежемесячная, годовая
Наименование медицинской организации:
Почтовый адрес:
Код медицинской организации по ОКПОКод вида деятельности по ОКВЭДКод отрасли по ОКОНХКод территории по ОКАТОКод органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по ОКОГУ
12345

Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра (ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН)

(1000)(1000)Код по ОКЕИ: человек - 792
Возраст№ строкиВсе взрослое населениев том числе:
МужчиныЖенщины
Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего годаИз них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)Из них прошли:Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего годаИз них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)Из них прошли:Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего годаИз них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)Из них прошли:
ПМО (чел.)ДОГВН (чел.)ПМО (чел.)ДОГВН (чел.)ПМО (чел.)ДОГВН (чел.)
1234567891011121314
18 - 3401
35 - 3902
40 - 5403
55 - 5904
60 - 6405
65 - 7406
75 и старше07
Всего08
(1001)(1001)Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц в трудоспособном возрасте прошло: диспансеризацию определенных групп взрослого населения всего 1 ________, в том числе: женщин 2 ________, мужчин 3________; профилактический медицинский осмотр всего 4 ________, в том числе: женщин 5 ________, мужчин 6 ________.

Сведения о приёмах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации

(2000)Код по ОКЕИ: единица - 642
Приём (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации№ строкиПроведено медицинских мероприятийУчтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)Число отказовВыявлены патологические состояния
123456
Опрос (анкетирование)01X
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела02
Измерение артериального давления на периферических артериях03
Определение уровня общего холестерина в крови04
Определение уровня глюкозы в крови натощак05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска07
Флюорография легких или рентгенография легких08
Электрокардиография в покое09
Измерение внутриглазного давления10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом14
Определение простат-специфического антигена в крови15
Эзофагогастродуоденоскопия16
Общий анализ крови17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год19X
Прием (осмотр) врачом- терапевтом по результатам первого этапа диспансеризацииа) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года19.1X
Прием (осмотр) врачом- терапевтом по результатам первого этапа диспансеризацииб) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год19.2X
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов20X
(2001)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй этап ________.

Сведения о приёмах (осмотрах), медицинских исследованиях и иных медицинских вмешательствах второго этапа диспансеризации

(3000)Код по ОКЕИ: единица - 642
Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации№ строкиЧисло лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризацииЧисло выполненных медицинских мероприятийЧисло отказовВпервые выявлено заболевание или патологическое состояние
в рамках диспансеризациипроведено ранее (в предшествующие 12 мес.)
1234567
Осмотр (консультация) врачом-неврологом01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии04
Колоноскопия05
Эзофагогастродуоденоскопия06
Рентгенография легких07
Компьютерная томография легких08
Спирометрия09
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:13X
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением13.1X
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача13.2X
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении13.3X
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ13.4X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации14
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания15
(3001)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, прошедших полностью все мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа ___________.
(3002)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа ____________.
(3003)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа _____________.

Сведения о выявленных при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторах риска и других патологических состояниях и заболеваниях, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - факторы риска)

(4000)Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеванийКод МКБ - 10¹№ строкиВсе взрослое населениев том числе:
Всегов том числе:МужчиныЖенщины
в трудоспособном возрастев возрасте старше трудоспособногоВсегов том числе:Всегов том числе:
в трудоспособном возрастев возрасте старше трудоспособногов трудоспособном возрастев возрасте старше трудоспособного
123456789101112
ГиперхолестеринемияЕ7801
ГипергликемияR73.902
Курение табакаZ72.003
Нерациональное питаниеZ72.404
Избыточная масса телаR63.505
ОжирениеЕ6606
Низкая физическая активностьZ72.307
Риск пагубного потребления алкоголяZ72.108
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врачаZ72.209
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеванияминфаркт миокардаZ82.410
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеванияммозговой инсультZ82.311
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиямколоректальной областиZ80.012
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиямдругих локализацийZ80.913
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путейZ82.514
Отягощенная наследственность по сахарному диабетуZ83.315
Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск-16
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск-17
Старческая астенияR5418

______________________________

¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ - 10).

(4001)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, у которых по строкам 03, 04, 07, 08, 09 отсутствуют факторы риска ____________.

Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

(5000)Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование классов и отдельных заболеваний№ стро киКод МКБ -10Выявлено заболеванийиз них: с впервые в жизни установленным диагнозом
всегов том числе:всегов трудоспособном возрастев возрасте старше трудоспособного
всегоиз них: установлено диспансерное наблюдениеВ трудоспособном возраст еВ возраст е старше трудоспособноговсегоиз них: установлено диспансерное наблюдениевсегоиз них: установлено диспанс ерное наблюдениевсегоиз них: установлено диспансе рное наблюдение
12345678910111213
Туберкулез органов дыхания01А15 - А16
Злокачественные новообразования02С00 - С97
Из них губы, полости рта и глотки2.1С00 - С14
из них в 1 - 2 стадии2.2С00 - С14
пищевода2.3С15
из них в 1 - 2 стадии2.4С15
желудка2.5С16
из них в 1 - 2 стадии2.6С16
тонкого кишечника2.7С17
из них в 1 - 2 стадии2.8С17
ободочной кишки2.9С18
из них в 1 - 2 стадии2.10С18
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала2.11С19 - С21
из них в 1 - 2 стадии2.12С19 - С21
трахеи, бронхов, легкого2.13С33, С34
из них в 1 - 2 стадии2.14С33, С34
кожи2.15С43 - С44
из них в 1 - 2 стадии2.16С43 - С44
молочной железы2.17С50
из них в 0 - 1 стадии2.18С50
2 стадии2.19С50
шейки матки2.20С53
из них в 0 - 1 стадии2.21С53
2 стадии2.22С53
предстательной железы2.23С61
из них в 1 - 2 стадии2.24С61
Сахарный диабет03Е10 - Е14
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет3.1Е11
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы04G45
Старческая катаракта и другие катаракты05Н25, Н26
Глаукома06Н40
Слепота и пониженное зрение07Н54
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха08Н90
Болезни системы кровообращения09I00 - I99
из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением9.1I10 - I13
ишемические болезни сердца9.2I20 - I25
цереброваскулярные болезни9.3I60 - I69
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга9.4I65, I66
Болезни органов дыхания10J00 - J99
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема10.1J40 - J43
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь10.2J44 - J47
Болезни органов пищеварения11К00 - К93
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки11.1К25, К26
гастрит и дуоденит12К29
Прочие13
(5001)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц с артериальным давлением ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов, при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10 - I15 по МКБ - 10) ___________.

Общие результаты профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6000)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общие результаты№ строк иЧисло лиц взрослого населения:
Всегов том числе:
В трудоспособном возрастеВ возрасте старше трудоспособного
12345
Определена I группа здоровья01
Определена II группа здоровья02
Определена IIIА группа здоровья03
Определена IIIБ группа здоровья04
Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание05
Установлено диспансерное наблюдение, всего06
врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья06.1
врачом-терапевтом06.2
врачом-специалистом06.3
фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта06.4
Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи07
Направлены на санаторно-курортное лечение08
(6001)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число работающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ___________.
(6002)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число неработающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию __________.
(6003)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ___________.
(6004)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию __________.
(6005)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ___________.
(6006)Код по ОКЕИ: человек - 642
Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении профилактического медицинского осмотра, диспансеризации _____________.
(6007)Код по ОКЕИ: человек - 792
Общее число лиц, профилактический медицинский осмотр или первый этап диспансеризация которых были проведены мобильными медицинскими бригадами ____________.
(6008)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц с отказами от прохождения отдельных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра, диспансеризации ____________.
(6009)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц с отказами от прохождения профилактического медицинского осмотра в целом ________, от диспансеризации в целом ________.
(6010)Код по ОКЕИ: человек - 792
Число лиц, проживающих в сельской местности, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию ___________.
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)_____________________________ (должность) _____________________________ (номер контактного телефона)_________________________ (Ф.И.О.) __________________________ (адрес электронной почты)______________________ (подпись) "__"________ 20__ год (дата составления документа)