Приложение № 1
| Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД __________ Код организации по ОКПО _______________ |
| Медицинская документация Учетная форма № 131/у | |
| Адрес | Утверждена приказом Минздрава России от "__" ________ 2020 г. № ____ |
Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)
(нужное подчеркнуть)
1. Дата начала профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) "__" _______ 20__ г.
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________
3. Пол: мужской - 1; женский - 2.
4. Дата рождения: "__" ________ 20__ г., полных лет в отчетном году ______________
5. Местность: городская - 1, сельская - 2
6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации _____________________ район ______________ город _________________ ________ населенный пункт __________________ улица ________________________, дом ________, корпус ________, кв.________
7. Код категории льготы: ___________________
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2
9. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме
10. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2
11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации):
| рост ___________ см | масса тела _______кг | индекс массы тела кг/м² | |
| артериальное давление на периферических артериях ____________________ мм рт.ст. | прием гипотензивных лекарственных препаратов: да нет | внутриглазное давление _____________ мм рт.ст | |
| уровень общего холестерина в крови ________ ммоль/л | прием гипогликемических лекарственных препаратов: да нет | уровень глюкозы в крови натощак ______ ммоль/л | |
| прием гиполипидемических лекарственных препаратов: да нет | относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) _________________ % абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) _____________ % | ||
12. Сведения о проведенных приёмах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации)
| Приём (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра / первого этапа диспансеризации | № строки | Отметка о проведении (дата/(-) | Примечание | Выявлено патологическое состояние (+/-) | ||
| Отказ от проведения (+/-) | Проведено ранее (дата) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Опрос (анкетирование), 1 раз в год | 01 | X | ||||
| Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год | 02 | |||||
| Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год | 03 | |||||
| Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год | 04 | |||||
| Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год | 05 | |||||
| Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год | 06 | |||||
| Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год | 07 | |||||
| Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года | 08 | |||||
| Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год | 09 | |||||
| Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год | 10 | |||||
| Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год | И | |||||
| Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года | 12 | |||||
| Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года | 13 | |||||
| Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года | 14.1 | ||||
| Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом | б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год | 14.2 | ||||
| Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет | 15 | |||||
| Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно | 16 | |||||
| Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год | 17 | |||||
| Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше | 18 | |||||
| Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 19 | X | ||||
| Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации | а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года | 20.1 | X | |||
| Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации | б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год | 20.2 | X | |||
| Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год | 21 | X | ||||
13. Направлен на второй этап диспансеризации: да -1, нет -2
14. Сведения о проведенных приёмах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации
| Приём (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации | № строки | Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/-) | Дата проведения | Отказ (+/-) | Проведено ранее (дата) | Выявлено патологическое состояние (+/-) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Осмотр (консультация) врачом-неврологом | 01 | |||||
| Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий | 02 | |||||
| Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом | 03 | |||||
| Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии | 04 | |||||
| Колоноскопия | 05 | |||||
| Эзофагогастродуоденоскопия | 06 | |||||
| Рентгенография легких | 07 | |||||
| Компьютерная томография легких | 08 | |||||
| Спирометрия | 09 | |||||
| Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом | 10 | |||||
| Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом | 11 | |||||
| Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом | 12 | |||||
| Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: | 13 | |||||
| с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением | 13.1 | |||||
| с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 13.2 | |||||
| в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении | 13.3 | |||||
| при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ | 13.4 | |||||
| Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации | 14 | X | X | |||
| Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания. | 15 | X | X |
15. Дата окончания профилактического медицинского осмотра ____________________
Дата окончания первого этапа диспансеризации _________________________________
Дата окончания второго этапа диспансеризации _________________________________
16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведен(а): в полном объеме - 1, в неполном объеме - 2
17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний
| Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания | № строки | Код МКБ - 10¹ | Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Гиперхолестеринемия | 01 | Е78 | ||
| Гипергликемия | 02 | R73.9 | ||
| Курение табака | 03 | Z72.0 | ||
| Нерациональное питание | 04 | Z72.4 | ||
| Избыточная масса тела | 05 | R63.5 | ||
| Ожирение | 06 | Е66 | ||
| Низкая физическая активность | 07 | Z72.3 | ||
| Риск пагубного потребления алкоголя | 08 | Z72.1 | ||
| Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача | 09 | Z72.2 | ||
| Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям | инфаркт миокарда | 10 | Z82.4 | |
| Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям | мозговой инсульт | 11 | Z82.3 | |
| Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям | колоректальной области | 12 | Z80.0 | |
| Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям | других локализаций | 13 | Z80.9 | |
| Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей | 14 | Z82.5 | ||
| Отягощенная наследственность по сахарному диабету | 15 | Z83.3 | ||
| Высокий (5% - 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск | 16 | - | ||
| Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск | 17 | - | ||
| Старческая астения | 18 | R54 | ||
______________________________
¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ - 10).
17.1. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы: отсутствуют - 1, присутствуют - 2
18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения
| Наименование классов и отдельных заболеваний | № строки | Код МКБ - 10 | Отметка о наличии заболевания (+/-) | Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-) | Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-) | Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Туберкулез органов дыхания | 01 | А15 - А16 | ||||
| Злокачественные новообразования | 02 | С00 - С97 | ||||
| Из них губы, полости рта и глотки | 2.1 | С00 - С14 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.2 | С00 - С14 | ||||
| пищевода | 2.3 | С15 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.4 | С15 | ||||
| желудка | 2.5 | С16 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.6 | С16 | ||||
| тонкого кишечника | 2.7 | С17 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.8 | С17 | ||||
| ободочной кишки | 2.9 | С18 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.10 | С18 | ||||
| ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала | 2.11 | С19 - С21 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.12 | С19 - С21 | ||||
| трахеи, бронхов, легкого | 2.13 | С33, С34 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.14 | С33, С34 | ||||
| кожи | 2.15 | С43 - С44 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.16 | С43 - С44 | ||||
| молочной железы | 2.17 | С50 | ||||
| из них в 0 - 1 стадии | 2.18 | С50 | ||||
| 2 стадии | 2.19 | С50 | ||||
| шейки матки | 2.20 | С53 | ||||
| из них в 0 - 1 стадии | 2.21 | С53 | ||||
| 2 стадии | 2.22 | С53 | ||||
| предстательной железы | 2.23 | С61 | ||||
| из них в 1 - 2 стадии | 2.24 | |||||
| Сахарный диабет | 03 | Е10 - Е14 | ||||
| из него: инсулиннезависимый сахарный диабет | 3.1 | Е11 | ||||
| Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы | 04 | G45 | ||||
| Старческая катаракта и другие катаракты | 05 | Н25, Н26 | ||||
| Глаукома | 06 | Н40 | ||||
| Слепота и пониженное зрение | 07 | Н54 | ||||
| Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха | 08 | Н90 | ||||
| Болезни системы кровообращения | 09 | I00 - I99 | ||||
| из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | 9.1 | I10 - I13 | ||||
| ишемические болезни сердца | 9.2 | I20 - I25 | ||||
| цереброваскулярные болезни | 9.3 | I60 - I69 | ||||
| из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга | 9.4 | I65, I66 | ||||
| Болезни органов дыхания | 10 | J00 - J99 | ||||
| Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема | 10.1 | J40 - J43 | ||||
| Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь | 10.2 | J44 - J47 | ||||
| Болезни органов пищеварения | 11 | К00 - К93 | ||||
| язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки | 11.1 | К25, К26 | ||||
| гастрит и дуоденит | 12 | К29 | ||||
| Прочие | 13 |
19. Диспансерное наблюдение установлено:
19.1. врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья: да-1; нет - 2. Если "да", № строки таблицы пункта 18 _____________
19.2. врачом-терапевтом: да - 1; нет - 2. Если "да", № строки таблицы пункта 18 _____________
19.3. врачом-специалистом: да - 1; нет - 2. Если "да", № строки таблицы пункта 18 ________
19.4. фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта: да - 1; нет - 2. Если "да", № строки таблицы пункта 18 ____________
20. Группа здоровья: I группа - 1, II группа - 2, IIIа группа - 3, IIIб группа - 4
21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды ПО - 115 по МКБ - 10): да - 1; нет - 2
22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлен на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание: да - 1; нет - 2 Если "да", дата направления "__ "________ 20__ г.
23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2 Если "да", дата направления "__ "________ 20__ г.
24. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья), а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики - фельдшера, врача-терапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке²
______________________________
² Абзацы третий и четвертый пункта 12 порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. № 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 апреля 2019 г., регистрационный № 54495), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 2 сентября 2019 г. № 716н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 октября 2019 г., регистрационный № 56254).