Заявление о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Действует с 1 января 2021 г.

Форма

________________________________ (полное наименование лицензирующего органа)

Прошу предоставить временную лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

возникшему(ей) в результате реорганизации в форме _____________________________

(разделения, выделения (нужное вписать))

___________________________________________________________________________

(наименование реорганизованного лицензиата)

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности, предоставленной реорганизованному лицензиату)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию на осуществление образовательной деятельности реорганизованному лицензиату)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________________

Место нахождения соискателя лицензии ________________________________________

(адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи Единого государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

___________________________________________________________________________

(соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

___________________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"¹)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

______________________________

¹ Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, № 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 27, ст. 4160.

Профессиональное образование
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии) (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ___________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.
Профессиональное образование
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ___________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ______________________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

_______________________ (должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

_____________________ (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.