Приложение № 2
| Наименование медицинской организации _____________________________________ | Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО _________ | |
| Адрес ___________________________ Лицензия ________________________ | Медицинская документация Форма № 002-О/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 2021 г. № 1104н |
Медицинское заключение серия ________ № ________ об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число ______ месяц _____________________ год ________________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ___________________________
район _____________________________________________________________________
город _________________________ населенный пункт ____________________________
улица ____________________________________ дом __________ квартира __________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________ год _________
5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие медицинских противопоказаний к владению оружием.
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: _______________________________________________________________
МП