Приложение № 1
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ об исключении медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования
____________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
____________________________________
наименование медицинской организации)
Прошу исключить _____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации, исключаемой из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования
| Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц | 1 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе | 2 | |
| Код причины постановки на учет медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе | 3 | |
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | 4 | |
| Код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм | 5 | |
| Код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности | 6 | |
| Медицинская организация по виду медицинской деятельности в соответствии с номенклатурой медицинских организаций¹ | 7 | |
| Адрес места нахождения медицинской организации | 8 | |
| Адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации | 9 | |
| Причина исключения из реестра медицинских организаций | 10 |
______________________________
¹ Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций" (зарегистрирован Минюстом России 13.09.2013, регистрационный № 29950) с изменениями внесенными приказами от 08.08.2019 № 615н (зарегистрирован Минюстом России 02.10.2019, регистрационный № 56107), от 19.02.2020 № 106н (зарегистрирован Минюстом России 24.03.2020, регистрационный № 57825).
| Руководитель медицинской организации | ______________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |
| "___" ______________ 20__ г. | тел. | |
| Исполнитель | ______________ (подпись) | ___________________________ (расшифровка подписи) |
| Тел.: ________________________ | ||
СОГЛАСОВАНО
| ____________________________________________________________ Фамилия имя отчество (при наличии) уполномоченного лица территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации | |
| ____________________________________________________________ (наименование должности уполномоченного лица территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации) | |
| _____________________ (подпись) | ____________________________________ (расшифровка подписи) |
| "___" __________ 20__ г. | |