Приложение № 3
Типовая форма
Экз. № ________
_____________________________
(гриф ограничения доступа к документу (при наличии)
АКТ ПРОВЕРКИ № ______
___________________________________________________________________________
(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации (территориальный орган Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации)
| "__" час. "__" мин. "__" ________ 20__ г. | ________________________ (место составления акта) |
___________________________________________________________________________
(наименование контролирующего органа)
___________________________________________________________________________
в соответствии с ____________________________________________________________
(номер пункта плана проведения плановых проверок подразделений охраны
__________________________________________________________________________
юридических лиц с особыми уставными задачами и подразделений ведомственной охраны
__________________________________________________________________________
на ___ год от (дата, номер - при наличии), в соответствии с которым проводилась проверка)
на основании _______________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
проведена _________________________________________________________ проверка
(вид проверки)
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (филиала, представительства, обособленного структурного
__________________________________________________________________________
подразделения охраны, дата, продолжительность проверки)
1. Адрес: _____________________________________________________________
(в пределах места нахождения юридического лица (его филиала, представительства, обособленного структурного подразделения охраны)
2. Должностные лица, проводившие проверку:
| Должность | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
3. Сведения о должностных лицах юридического лица (филиала, представительства, обособленного структурного подразделения охраны): ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении проверки)
4. Общая информация о проверяемом подразделении: ________________________
___________________________________________________________________________
(штатная (списочная) численность работников подразделения, количество охраняемых
___________________________________________________________________________
объектов, выставляемых постов, действующих договоров на охрану имущества (в том числе
___________________________________________________________________________
при его транспортировке), количество комнат для хранения оружия, количество имеющегося на вооружении оружия и специальных средств (по типам и видам)
5. Сведения о результатах проверки:
__________________________________________________________________________
(выявленные нарушения обязательных требований с указанием положений (нормативных) правовых актов, характера
__________________________________________________________________________
нарушений, а также сведения о лицах, допустивших нарушения) (выявлены факты невыполнения предписания органа
__________________________________________________________________________
контроля (с указанием реквизитов выданного предписания)
Нарушений не выявлено ________________________________________________
6. Сведения об использованных при проведении проверки технических средствах: ___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы:
__________________________________________________________________________
Должностные лица, проводившие проверку:
__________________________________________________________________________
| ________________________ (Ф.И.О.) ________________________ (Ф.И.О.) ________________________ (Ф.И.О.) ________________________ (Ф.И.О.) | _______________________ (подпись) _______________________ (подпись) _______________________ (подпись) _______________________ (подпись) |
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или
__________________________________________________________________________
уполномоченного представителя подразделения охраны)
"__" ________ 20__ г.
_________________
(подпись)
Сведения об отказе в ознакомлении с актом проверки _____________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (проводивших) проверку)