Приложение № 2
Форма
Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов
от "__" _____________20__ г. № ________
Организация-поставщик:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице _____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:
| № п/п | Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении № 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. № 797* | Объем | № контейнера | Группа крови по системе АВ0 | Резус- принадлежность | Антигены эритроцитов (при наличии) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
______________________________
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, № 27, ст. 3574.