Редакции до 27 января 2024 г. в системе не представлены
Приложение
(форма)
В комиссию
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по формированию перечня
спиртосодержащих медицинских изделий,
на деятельность по производству, изготовлению
и (или) обороту которых не распространяется
действие Федерального закона
"О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития)
алкогольной продукции"
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
о включении медицинского изделия в перечень
об исключении медицинского изделия из перечня
(ненужное зачеркнуть)
спиртосодержащих медицинских изделий, на деятельность
по производству, изготовлению и (или) обороту которых
не распространяется действие Федерального закона
"О государственном регулировании производства и оборота этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции"*
Предлагается включить (исключить) медицинское изделие: _____________
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению)
в перечень (из перечня) спиртосодержащих медицинских изделий,
(ненужное зачеркнуть)
на деятельность по производству, изготовлению и (или) обороту которых не
распространяется действие Федерального закона "О государственном
регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и
спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития)
алкогольной продукции" (далее - перечень).
I. Сведения о государственной регистрации медицинского изделия
в Российской Федерации
Дата (число, месяц, год): __________________________________________
Номер регистрационного удостоверения: ______________________________
Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, на имя которого
выдано регистрационное удостоверение:
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
форма и адрес юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место
жительства индивидуального предпринимателя)
Производитель (изготовитель) медицинского изделия:
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
форма и адрес юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность, место
жительства индивидуального предпринимателя)
Место производства медицинского изделия: ___________________________
(указывается адрес места
производства медицинского
изделия)
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной
классификацией медицинских изделий по видам (или указание на отсутствие
такого вида): ___________________________________________________________
II. Информация о медицинском изделии
Сведения об объеме потребительской тары (упаковки)**:
_________________________________________________________________________
(указать значение, единицу измерения)
Сведения об объемной доле спирта, содержащегося в медицинском
изделии, в процентах**: _________________________________________________
(указать значение)
Сведения о функциональном назначении медицинского изделия,
установленном производителем (изготовителем) в соответствии с технической
и (или) эксплуатационной документацией**: _______________________________
Сведения о розничной цене медицинского изделия (с указанием
источника таких сведений, например реквизитов договоров (контрактов),
товарных накладных (унифицированных форм первичной учетной документации
по учету торговых операций), товарных и (или) кассовых чеков, страниц
сайтов, содержащих публичную оферту, и др.): ____________________________
_________________________________________________________________________
Сведения, обосновывающие необходимость __включения___(исключения)___
(ненужное зачеркнуть)
медицинского изделия ___в_перечень_(из_перечня)___:
(ненужное зачеркнуть)
Перечень дополнительных сведений (информации), в инициативном
порядке прилагаемых заявителем к настоящему предложению (с указанием вида
носителя таких сведений (информации) и их количества):
_________________________________________________________________________
III. Приложения к предложению
Общее количество документов, прилагаемых к предложению:
документов на ______ стр. (_____ лист.) и на _______________________
_________________________________________________________________________
(указывается иной носитель информации и (или) сведений, единица
измерения и общий размер)
Дата составления: "_____"__________ 20___г.
Подпись заявителя
(руководителя
юридического лица,
индивидуального
предпринимателя,
уполномоченного
представителя) ________________ ________________________
Фамилия, имя, отчество
(если имеется)
──────────────────────────────* Заполнение всех разделов предложения обязательно. При отсутствии сведений по соответствующему разделу указывается "сведения отсутствуют".
** Указывается раздел (пункт) технической и (или) эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия.
──────────────────────────────