ТИПОВАЯ ФОРМА выписки из реестра лицензий
| _____________________________ (наименование лицензирующего органа) | Место нанесения двухмерного штрихового кода |
Выписка из реестра лицензий по состоянию на __:__ "__" __________ ____ г.
1. Статус лицензии:
___________________________________________________________________________
(действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)
2. Регистрационный номер лицензии:
3. Дата предоставления лицензии:
___________________________________________________________________________
4. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)
5. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации, номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое лицо)
6. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона "О лицензировании отельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный предприниматель)
7. Идентификационный номер налогоплательщика:
___________________________________________________________________________
8. Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию*:
___________________________________________________________________________
9. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности**:
___________________________________________________________________________
10. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии:
___________________________________________________________________________
11. ___________________________________________________________________
(указываются иные сведения, если предоставление таких сведений предусмотрено федеральными законами)
Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.
____________________________
* Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, при необходимости могут быть приведены в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.
** В случае предоставления информации о лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности в выписку включаются также сведения о видах отходов I - IV классов опасности и (или) группах, подгруппах отходов I - IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов в соответствующих группах, подгруппах, в отношении которых предоставлена лицензия, а также соответствующие видам отходов и (или) группам, подгруппам отходов виды деятельности.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, при необходимости может быть приведен в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.