Выписка из реестров лицензий и разрешений федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в сфере оборота оружия
(форма)
| ___________________________________________ (наименование федерального органа __________________________________________ исполнительной власти, | Место нанесения двухмерного штрихового кода | |
| ____________________________________________ уполномоченного в сфере оборота оружия, ___________________________________________ или его территориального органа) | Место нанесения двухмерного штрихового кода |
Выписка из реестров лицензий и разрешений по состоянию на __:__ "__" ____ ____ г.
1. Наименование лицензии (разрешения) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Регистрационный номер лицензии (разрешения) __________________________
3. Дата предоставления лицензии (разрешения) _____________________________
4. Срок действия лицензии (разрешения) __________________________________
5. Дата аннулирования лицензии (разрешения) _____________________________
(заполняется в случае аннулирования лицензии (разрешения)
6. Статус лицензии (разрешения) _________________________________________
(действует, не действует)
7. Полное и сокращенное (при наличии) наименование, фирменное наименование (при наличии), адрес места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если заявителем является юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес регистрации по месту жительства, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если заявителем является гражданин)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
___________________________________________________________________________
11. Адрес места хранения оружия и (или) патронов
__________________________________________________________________________
12. Действия с оружием и (или) патронами, совершение которых допускается в соответствии с лицензией (разрешением)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| _______________________ (подпись) | ______________________________________ (фамилия и инициалы уполномоченного должностного лица федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в сфере оборота оружия, или его территориального органа) |
________________