ПРИМЕРНАЯ ФОРМА заявления о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации. ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации
| В ___________________________________ (наименование уполномоченного государственного органа) от __________________________________ ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины _____________________________________ (указать адрес) ____________________________________, адрес места пребывания на территории Российской Федерации _____________________________________ (указать адрес) ____________________________________, документ, удостоверяющий личность: наименование ________________________ серия ____________ номер _________________ выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) гражданство: _________________________ (гражданство Украины, или Донецкой Народной Республики, или Луганской Народной Республики, лицо без гражданства - указать нужное) Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ___________ Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _______________________ | ||
Прошу предоставить мне выплату (выплаты):
ежемесячная социальная выплата инвалидам
ежемесячная пенсионная выплата
доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной выплате инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста 80 лет
ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны
единовременная выплата беременным женщинам
единовременная выплата при рождении ребенка
ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при условии обучения по очной форме)
ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка
Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления выплаты (выплат):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Средства прошу перечислить на счет № __________________________________,
открытый в отделении _______________________________________________________
(наименование кредитной организации (банка)
Дата пересечения государственной границы Российской Федерации ___________________________
Законные основания пребывания на территории Российской Федерации __________________________________________________________________________
(указывается документ (основания) пребывания на территории Российской Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 г.,
__________________________________________________________________________.
разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация по месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное пребывание на территории Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Наименование субъекта Российской Федерации, через территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы Российской Федерации, ________
__________________________________________________________________________.
В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать меня ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания на территории Российской Федерации)
| _______________________ (дата) | _______________________ (подпись) |
_____________