Постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.2011 № 1223"О предоставлении единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты"

(форма)

                                  _______________________________________
                                     (руководителю федерального органа
                                       исполнительной власти, органа)
                                  от гражданина(ки) ____________________,
                                                 (фамилия, имя и отчество
                                                      (при наличии)
                                  проживающего(ей) по адресу ____________
                                  _______________________________________
                                  (адрес регистрации, контактный телефон,
                                        адрес электронной почты)
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу принять меня, ________________________________________________
________________________________________________________________________,
       (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
на учет для получения единовременной социальной выплаты для  приобретения
или  строительства  жилого помещения  (далее - единовременная   выплата),
предусмотренной статьей 4 Федерального  закона  "О  социальных  гарантиях
сотрудникам  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации  и  внесении
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
     Службу прохожу в ___________________________________________________
                                  (наименование подразделения)
______________________________ в должности ______________________________
_________________________________________________________________________
                        (наименование должности)
     Паспорт ____________________________________________________________
                         (серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
     Служебное (пенсионное) удостоверение _______________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдано)
     Личный номер ___________________ номер СНИЛС _______________________
     Состав семьи:
     супруга (супруг) ___________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                дата рождения, номер СНИЛС)
     место работы (службы) ______________________________________________
     дети и иждивенцы ___________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
                                     номер СНИЛС)
_________________________________________________________________________
     Дополнительные сведения ____________________________________________
                              (наличие права на дополнительную площадь
                                          жилого помещения)
     На учете в качестве  нуждающегося  в  жилом  помещении  по  договору
социального найма по месту службы не состою (состою).
     Единовременная выплата (иная выплата (субсидия) для приобретения или
строительства жилого помещения органом  государственной  власти)   мне не
предоставлялась.
     Я  предупрежден  (предупреждена)  и  согласен  (согласна),   что при
получении единовременной выплаты я буду снят (снята) с учета  в  качестве
нуждающегося  в  жилом  помещении  по  договору  социального   найма (для
принятых на учет в качестве нуждающихся в  жилом  помещении  по  договору
социального найма).
     Я предупрежден (предупреждена) о  возможности  снятия  с   учета для
получения  единовременной  выплаты  в  случае  выявления     сведений, не
соответствующих  сведениям,  указанным  в  заявлении   и   представленных
документах, послуживших основанием для принятия  на  учет  для  получения
единовременной   выплаты,   а   также   о   возможности     привлечения к
дисциплинарной,  административной,  материальной,   гражданско-правовой и
уголовной ответственности в соответствии с  законодательством  Российской
Федерации   в   зависимости   от   характера   и   тяжести   совершенного
правонарушения.
     Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту  настоящих
сведений (за  несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов  семьи
подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение
комиссией по предоставлению единовременной выплаты  сотрудникам  проверки
представленных сведений  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,
включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу  государственной
регистрации, кадастра и картографии, иных органах и организациях.
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                               (подпись заявителя, специальное звание,
                                          инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                               (подпись совершеннолетнего члена семьи,
                                          инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                               (подпись совершеннолетнего члена семьи,
                                          инициалы, фамилия)
     В  случае  изменения  состава  семьи,  жилищных  условий    и других
сведений, которые содержатся в документах, представленных в  соответствии
с пунктами 5 и 23 Правил предоставления единовременной социальной выплаты
для приобретения или строительства жилого помещения  сотрудникам  органов
внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу  в  войсках
национальной гвардии Российской Федерации и  имеющим  специальные  звания
полиции, а также иным лицам, имеющим право на  получение  такой  выплаты,
утвержденных постановлением  Правительства  Российской  Федерации   от 30
декабря  2011 г.  № 1223  "О  предоставлении  единовременной   социальной
выплаты для приобретения или строительства жилого  помещения  сотрудникам
органов внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим  службу  в
войсках национальной гвардии Российской Федерации и  имеющим  специальные
звания полиции, а также иным лицам,  имеющим  право  на  получение  такой
выплаты" (далее - Правила), обязуюсь в течение 30 рабочих  дней  со  дня,
когда произошли соответствующие  изменения,  представить  соответствующие
документы   в   комиссию   по   предоставлению     единовременной выплаты
сотрудникам. Подписи членов моей семьи подтверждаю.
     Уведомлен, что в случае выявления изменений, указанных в  пункте  23
Правил, о которых я в установленные сроки  без  уважительной   причины не
проинформировал  комиссию  по   предоставлению   единовременной   выплаты
сотрудникам  (не  представил   документы,   подтверждающие   произошедшие
изменения), буду снят с учета для получения единовременной выплаты.
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                               (подпись заявителя, инициалы, фамилия)
     Я и члены моей семьи даем согласие _________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О  персональных  данных"
на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации
обработку моих персональных  данных  в  рамках  участия  в  мероприятиях,
направленных на предоставление единовременной выплаты сотрудникам органов
внутренних дел Российской Федерации и лицам, проходящим службу в  войсках
национальной гвардии Российской Федерации и  имеющим  специальные  звания
полиции, а также членам их семей, на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных   данных", со
сведениями, представленными мной в ______________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)
     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения
соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную
информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации.
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                              (подпись заявителя, специальное звание,
                                        инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                              (подпись совершеннолетнего члена семьи,
                                        инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.  ______________________________________________
                              (подпись совершеннолетнего члена семьи,
                                        инициалы, фамилия)
     К  заявлению  прилагаются следующие  документы  (согласно  пункту  5
Правил):

________________________  ______________________  _______________________
                                  (дата)                 (подпись)