О федеральной территории "Сириус

Выборы членов Совета федеральной территории "Сириус"

"__" ____________ года (дата голосования)¹

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение от политической партии с
                                                  указанием наименования политической партии)
кандидата в члены Совета федеральной                         гражданина Российской
территории "Сириус" по  ___________________________________  Федерации  ___________________________,
                           (номер и (или) наименование                   (фамилия, имя, отчество)
                              избирательного округа)
родившегося __________________, работающего _______________________________________________________,
             (дата рождения)                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;
                                              если кандидат является депутатом и осуществляет свои
                                             полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с
                                                    указанием наименования соответствующего
                                                           представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
                                         где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (2), серия и
                           номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
                          даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
                                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ___________________________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                                                                      Специальный избирательный счет
                                                                      N _______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

──────────────────────────────

¹ Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

² Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.